Genehmigungsfiktion - wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet

Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet.

In § 13 Abs. 3 a des Fünften Buches Sozialgesetzbuches (SGB V) heißt es:

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.”

Hält die Krankenkasse diese Frist nicht ein, tritt eine sogenannte Genehmigungsfiktion ein. Der mit dem Patientenrechtegesetz vom 20. Februar 2013 neu geschaffene § 13 Abs. 3a SGB V setzt den Krankenkassen kurze Bearbeitungsfristen bei Leistungsentscheidungen. Flankiert ist dies durch eine Fiktion der Genehmigung der Leistung und durch einen speziellen Kostenerstattungstatbestand.

Wenn das Patientenrechtegesetz auch wenig Verbesserungen für Patienten geschaffen hat, so ist dies eine tatsächliche Neuerung, die den Patienten direkt zu Gute kommt. Es bleibt abzuwarten, ob diese noch nicht rechtskräftige Entscheidung vom 10. März 2015 vom Landessozialgericht gehalten wird.

Zwei weitere sozialrechtliche Entscheidungen aus dem Bereich des Medizinrechts zu diesem Thema:

In einem anderen Fall hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg darauf hingewiesen, dass die mit Wirkung vom 26.2.2013 eingeführte Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V keine Auswirkungen auf Sachverhalte habe, in denen bei Inkrafttreten des Gesetzes bereits ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse vorlag, vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04. Februar 2015 – L 9 KR 99/14 –, juris.

Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat klargestellt, dass die Fiktion des § 13 Abs. 3s SGB V nur im Antrags- und nicht im Widerspruchsverfahren gelte, vgl. Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 29. Juli 2014 – L 5 KR 94/14 B ER –, juris.

Sie haben Fragen zum Medizin- und Gesundheitsrecht? Wenden Sie sich an

Rechtsanwalt Axel Höper

 

 

Zurück